在2025年全市深化医疗保障制度改革推进会上的汇报发言

尊敬的各位领导，同志们：

近年来，XX区深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，深度聚焦群众就医结算过程中遇到的难点、堵点、痛点问题，以流程优化为破题之钥、效率提升为发力之点，积极推进基本医疗基金即时结算工作，取得显著成效。结算周期从30个工作日缩短到15个工作日，25家医疗机构、5家定点药店已融入即时结算体系，拨付医保资金分别达到3744万元、22.2万元。现将具体情况报告如下：

一、聚焦机制创新，开启高效结算新篇

(一)革新申报流程，加速资金回笼。摒弃传统月度预结算的繁琐模式，建立全新的申报结算机制。制定详细的申报指引手册，明确告知定点医药机构申报时间节点、所需材料及操作规范，组织专项培训3次，覆盖27家定点医药机构相关负责人及经办人员，确保其熟练掌握申报流程。要求定点医药机构在每月前5个工作日内，通过医保信息系统高效完成费用申报，经办机构收到申报后，立即组织专业人员开展审核结算工作，严格按照既定流程和标准，在规定时间内及时拨付资金。通过这一系列举措，相比以往节省15个工作日，月均为27家定点医药机构释放3000余万元资金，极大缓解了定点医药机构的资金压力，提高了其运营效率。

(二)运用智能审核，保障基金安全。引入先进的智能审核系统，组建由信息技术专家、医保业务骨干组成的研发团队，结合本地医保政策和实际业务需求，利用前沿（......此处隐藏了2180字，下载文档可见全文......）宣传资料、举办政策宣讲会、设立咨询台等形式，面对面为群众讲解医保政策，重点介绍基本医疗基金即时结算的优势、办理流程等内容。今年以来，共发放宣传资料5万余份，举办政策宣讲会30余场，接受群众咨询2万余人次，有效提高了群众对医保政策的知晓率和满意度。

(二)优化窗口服务，提高服务效率。在医保经办服务大厅设置专门的即时结算服务窗口，优化窗口布局，合理安排服务人员，实行“一窗通办”服务模式，为参保群众提供便捷高效的服务。加强窗口工作人员业务培训，定期组织业务知识和服务技能培训，提高工作人员的业务水平和服务能力。建立窗口服务考核机制，对服务态度、业务办理效率、群众满意度等进行量化考核，将考核结果与绩效挂钩，激励工作人员提高服务质量。同时，推行“延时服务”“预约服务”等便民措施，切实解决群众办事难、办事慢的问题。

(三)完善投诉处理机制，维护群众合法权益。建立健全医保服务投诉处理机制，设立专门的投诉受理电话和邮箱，安排专人负责受理群众投诉。制定投诉处理流程和规范，对群众投诉实行“首问负责制”和“限时办结制”，确保投诉得到及时、妥善处理。定期对投诉情况进行分析总结，查找工作中存在的问题和不足，有针对性地采取改进措施，不断提升医保服务质量。今年以来，共受理群众投诉50余件，全部按时办结，群众满意率达98%以上，有效维护了群众的合法权益。

以上汇报，不当之处，请各位领导和同志们批评指正，谢谢!